Disfonías infantiles ¿Y si les enseñamos a gritar de forma segura?
En nuestra práctica logopédica, frecuentemente nos encontramos con niños[i] que presentan disfonías. A menudo se les considera simplemente como "abusadores vocales". Sin embargo, enseñar a estos niños a utilizar su voz de manera correcta y con menos esfuerzo puede reducir significativamente el impacto en sus cuerdas vocales. Enseñarles a gritar de forma segura, no solo mejora la calidad de su voz, sino que también les permite participar en sus actividades favoritas sin restricciones, manteniendo así su personalidad única e inconfundible.
[i] El término "niño/s" se utilizará de manera genérica, abarcando tanto a niños como a niñas.
Un método tradicional en la terapia logopédica de la voz en los niños es la eliminación de hábitos vocales dañinos. Aunque es innegable que reducir o eliminar el uso inadecuado de la voz puede ser beneficioso, enseñarles a gritar podría parecer contraintuitivo. Pedirle a un niño que cambie su forma de comunicación personal, en muchos casos, puede ser un desafío considerable dentro de la terapia.
Además, utilizar el término "abuso de voz" puede implicar para el niño que crea que ha actuado mal: “¿Por qué es malo y abusivo gritar cuando todos mis amigos o demás niños lo hacen y no se quedan roncos?”. Otro punto importante a tener en cuenta es saber si los comportamientos vocales fueron los que causaron la disfonía o si la ronquera apareció primero. Un par de artículos recientes en esta área sugirieron que gritar por sí solo podría no ser el origen de la disfonía.
Ercan et al. (2020) compararon a niños con y sin nódulos vocales y descubrieron que los niños con nódulos tenían una probabilidad significativamente mayor de presentar antecedentes de asma, uso de esteroides nasales y antecedentes familiares de alergias, así como disfonía (el 78 % de los niños con nódulos, en comparación con el 11 % de los niños sin nódulos). De hecho, los niños con alergias tenían una probabilidad 20,8 veces mayor de presentar nódulos vocales.
Como señalan los autores, la investigación de las enfermedades alérgicas, especialmente el asma, para el éxito en el tratamiento de pacientes pediátricos con nódulos en las cuerdas vocales es de suma importancia”. (Ercan et al., 2020).
En una revisión similar, Saniasiaya et al. (2020) revisaron la bibliografía entre 1990 y 2020 y encontraron que el reflujo tenía una fuerte asociación con la disfonía en todos los estudios revisados (n = 6) y los nódulos vocales no siempre estaban presentes (solo en el 28 % de los pacientes).
Esto no significa que todos los niños con disfonía (más o menos nódulos vocales) tengan reflujo y alergias. Sin embargo, cualquier niño con disfonía debería someterse a una evaluación médica para descartar y tratar afecciones subyacentes antes de la terapia logopédica.
Una vez que comienzan el tratamiento de rehabilitación de la voz, en muchos casos se les solicita a los niños que dejen de realizar actividades que para ellos son muy naturales y comunes entre sus amigos y compañeros de clase (por ejemplo, gritar durante los partidos de fútbol, jugar en el patio, practicar karate, cantar canciones a todo volumen mientras escuchan la radio, etc.). Es evidente que estamos transmitiendo un mensaje desafiante: dejar de hacer lo que hacen los demás niños para poder tener una voz suave. Esto puede resultarnos muy complicado de lograr.
Entonces, ¿cómo podemos ayudarles? Y sobre todo ¿vale la pena rehabilitar la voz en estos niños?
La terapia conductual para los trastornos de la voz en los niños es extremadamente variada, por lo que es fundamental tener en cuenta los aspectos del desarrollo al planificar la intervención y comprender mejor cuáles son las motivaciones de los niños.
Para ello podemos sustituir los gritos por otra técnica conocida como "técnica de la llamada” (Lessac, 1967). De este modo, le enseñaremos al niño a utilizar su voz con menos esfuerzo, lo que reducirá el impacto en sus pliegues vocales y permitirá una calidad vocal más fluida. Así, podrá seguir participando en las actividades que realmente disfruta, sin perder las características de su personalidad que lo hacen único.
Para lograrlo debemos tener en cuenta el nivel de desarrollo del niño. Los niños que más se beneficiarán de esta técnica son aquellos mayores de 4, 5 o 6 años que necesitan de una voz fuerte para participar en una actividad que les guste (fútbol, jugar en el parque, en el recreo, etc.). Lo importante aquí es que es más probable que use esta estrategia si la encuentra motivadora y siente una mejoría en su voz.
La "llamada" es una técnica avanzada que generalmente entrenamos después de que el niño haya incorporado una voz suave y tenga una excelente conciencia cinestésica de la nueva voz "fácil". La voz resonante, como la describe Katherine Verdolini, es el enfoque de terapia de voz que utilizamos con más frecuencia para entrenar una voz suave y con menos esfuerzo. Una vez entrenado al nivel de conversación en la consulta donde realizamos la terapia, puede comenzar el entrenamiento de la técnica de la "llamada".
La técnica de la "llamada" se compone de dos elementos fundamentales que deben considerarse durante el entrenamiento: un tono oral/nasal y un apoyo abdominal intenso. Para asegurar un uso prolongado y eficaz de la voz, es recomendable comenzar el entrenamiento con palabras sueltas y luego avanzar a frases cortas. Esta técnica no es adecuada para conversaciones en entornos ruidosos. La preparación respiratoria y el apoyo abdominal requeridos son realmente prácticos solo para situaciones específicas, como llamar a un amigo, llamar a su perro, o relatar un partido de fútbol.
El primer paso para entrenar la "llamada" es entrenar la respiración baja. Esto significa que el niño necesita aprender que, al inhalar, el abdomen debe expandirse “como un globo”. Una vez conseguido esto, el niño debe practicar contraer el abdomen al exhalar “desinflo el globo”. Esto se percibe como un suave “rebote" del abdomen. Para palabras sueltas, el abdomen debe empujar hacia adentro una vez al exhalar. Si queremos practicar con una frase corta (por ejemplo, "estoy aquí"), requiere “empujar dos veces el abdomen” hacia adentro durante la exhalación. Es importante tener en cuenta que este patrón de respiración abdominal no es el mismo que utilizamos para el habla conversacional. Debemos explicarle que es un comportamiento exagerado que utilizamos exclusivamente para el uso cómodo con volumen alto. Fisiológicamente, esta técnica mejora el equilibrio entre los componentes del uso seguro de la voz, la respiración, la voz y la resonancia. Debemos entrenar lo suficiente hasta automatizarla antes de continuar con el siguiente paso: llevar la voz a los resonadores orales/nasales.
Mientras realizan la práctica no necesitamos explicar con muchas palabras cómo lo deben hacer, simplemente a los niños, resulta más útil decirles: “vamos a llamar a tu amiga que está en el parque”, o acompañar con el gesto de ahuecar las manos junto a la boca, como una actividad motora (como cuando gritamos o llamamos a alguien que está lejos).
En resumen, primero se entrena la resonancia al nivel de voz conversacional para establecer el tono objetivo cinestésico. Luego, se entrena la expansión abdominal para la inhalación y la pulsación abdominal hacia adentro para conseguir la exhalación. Finalmente, se entrena al niño para coordinar la pulsación abdominal hacia adentro con la llamada del tono a los resonadores orales/nasales. Una vez conseguido, clínicamente los niños informan que usar su voz fuerte les resulta más fácil y cómodo.
Para concluir, integrar estos elementos es esencial para mejorar la calidad de vida de los niños con disfonía. Como logopedas, debemos ser capaces de reconocer la complejidad de estas alteraciones vocales y su impacto integral en el desarrollo infantil, podemos contribuir a una atención más efectiva motivadora y personalizada. Es nuestra responsabilidad adoptar un enfoque terapéutico que contemple no solo los síntomas vocales, sino también el bienestar emocional y el contexto social, lo que permitirá que cada niño pueda desarrollar su voz de manera saludable y eficaz, potenciando así sus habilidades comunicativas y su desarrollo integral.
¡Os animo a enseñar a los niños a gritar con una voz sana!
Autor: Carolina Vittar Paz. Logopeda. Máster en Ciencia Vocal. Estudiante del Programa de Doctorado en Ciencias Medico Quirúrgicas. Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid.
Ercan, N., Bostanci, I., Kaygusuz, U., & Ceylan, K. (2020). Interaction between childhood vocal fold nodules and allergic diseases. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 138, 110404.
Fujiki, RB y Thibeault, SL (2021). Relación entre las escalas de calificación auditivo-perceptual y las medidas objetivas de la voz en niños con trastornos de la voz. Revista Americana de Patología del Habla y el Lenguaje . https://doi.org/10.1044/2020_AJSLP-20-00188
Lessac, A. (1967). El uso y entrenamiento de la voz humana: Un enfoque práctico para el habla y la dinámica de la voz (2.ª ed.), Mountain View: Mayfield Publishing Company.
Sandage, M., & Swift, E. (2002). Safe yelling for children. Perspectives on Voice and Voice Disorders, 12(1), 24–25. https://doi.org/10.1044/vvd12.1.24
Saniasiaya, J. y Kulasegarah, J. (2020). Disfonía y reflujo en niños: Una revisión sistemática. Revista Internacional de Otorrinolaringología Pediátrica. https://doi.org/10.1016/j.iporl.2020.110473
Verdolini, K. Caso práctico: Terapia de Voz Resonante. (2000). En J. Stemple, Terapia de voz: Estudios clínicos (2.ª ed., págs. 46-62; 82-96). San Diego: Singular Publishing Group, Inc.